ORTHESEN

Bei Orthesen werden neben elastischen Materialien auch stabilisierende Stützelemente aus Kunststoffen und Metallen – z.B. aus Aluminium, Titan und Carbon, Silicone – verwendet. Orthesen haben vor allem eine fixierende, stützende, führende oder korrigierende Funktion.

Orthesen werden für unterschiedliche Einsatzzwecke in verschiedenen Seriengrößen bis zur individuellen Maßanfertigung angeboten. Meist handelt es sich um technisch sehr aufwändige Hilfsmittel aus unterschiedlichsten Materialkombinationen. Sie wirken von außen individuell auf bestimmte Bewegungsmuster, um so beispielsweise die Funktion von einem geschädigten Gelenk wirksam zu unterstützen. Orthesen erhalten oft auch bei schweren Funktionsstörungen die Mobilität des Gelenks. Sie eignen sich zum Beispiel zur Versorgung oder Rehabilitation nach komplexen Operationen und Verletzungen oder Fehlbildungen des Bewegungsaparates.

Verordnung von Orthesen

Orthesen sollten immer auf einem separaten Rezept verordnet werden, auf dem das Feld Nummer 7 (Hilfsmittel) mit einer "7" markiert wird. Das Rezept muss darüber hinaus folgende Angaben enthalten:

  1. genaue Indikation/Diagnose (ICD-10 Code)
  2. Anzahl
  3. Produkt
  4. Angabe der Hilfsmittelnummer wenn möglich 

Budgetierung von Orthesen

  • Zwischen Arznei- und Heilmitteln einerseits und Hilfsmitteln andererseits ist zu unterscheiden
  • Eine Budgetierung für Hilfsmittel besteht nicht.
  • Nach § 33 Absatz 1 SGB V haben Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung "Anspruch auf Versorgung mit […] orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um
    • den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
    • einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
    • eine Behinderung auszugleichen."

Gesetzliche Zuzahlung durch Versicherte

  • Nach der Festlegung in § 33 Absatz 8 SGB V leisten Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zu jedem Hilfsmittel, das zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben wird eine Zuzahlung.
  • Die Höhe der Zuzahlung richtet sich nach § 61 SGB V und beträgt 10% des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 EURO und höchstens 10 EURO; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels.
  • Die Zuzahlungen sind jedoch nur bis zum Erreichen der Belastungsgrenze zu leisten.
  • Der Einzug der gesetzlichen Zuzahlung hat gemäß § 43b SGB V durch den Leistungserbringer zu erfolgen. Die eingezogene Zahlung ist mit dem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen.

Das bedeutet, dass sich der Vergütungsanspruch des Leistungserbringers für das gelieferte Hilfsmittel gegenüber der Krankenkasse entsprechend um den Zuzahlungsbetrag verringert.